| お名前 |
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| ふりがな |
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| 性別 |
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| 診察券 |
診察券番号
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| 生年月日 |
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| 郵便番号 |
〒
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| ご住所 |
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| 電話番号 |
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| メールアドレス |
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1)今回はどうされましたか？
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2)痛みがある方にお聴きします
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a)現在の状態について
b)痛む時間帯など
その他
c)いつから痛みますか
その他
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3)歯科治療中に異常がおきたことがありますか？
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その他
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4)現在、医科の治療を受けていますか？また、薬を飲んでいますか？
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病名
医院名
薬剤名
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5)過去にかかった病気等についてお聴きします
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その他
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6)薬や食べ物などにアレルギーはありますか
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※はいと答えた方へ
何のアレギーですか？
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7)女性の方にお聴きします
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8)今回の治療では
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9)治療方法のご希望は
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10)その他にお聴きになりたいことはありますか？
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11)治療期間と予約についてお聴きします
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治療を までに終了したい
予約は曜日がいい
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12)定期健診のご連絡についてお聴きします
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| ※ご要望ご希望があればお書きください |
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