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問診票

下記フォームからご記入・送信いただくか、問診票を印刷・ご記入いただき、当日ご持参いただけますと受付~診療がスムーズに行えます。

フォームからの送信は必ずご来院の前日までに行っていただきますよう、ご協力お願いいたします。

問診票フォーム


    お名前
    ふりがな
    性別
    診察券
    診察券番号
    生年月日
    郵便番号
    ご住所
    電話番号
    メールアドレス
    1)今回はどうされましたか?

    2)痛みがある方にお聴きします

    a)現在の状態について
    b)痛む時間帯など

    その他
    c)いつから痛みますか

    その他
    3)歯科治療中に異常がおきたことがありますか?



    その他
    4)現在、医科の治療を受けていますか?また、薬を飲んでいますか?

    病名
    医院名
    薬剤名
    5)過去にかかった病気等についてお聴きします


    その他
    6)薬や食べ物などにアレルギーはありますか


    ※はいと答えた方へ

    何のアレギーですか?

    7)女性の方にお聴きします

    8)今回の治療では

    9)治療方法のご希望は

    10)その他にお聴きになりたいことはありますか?

    11)治療期間と予約についてお聴きします

    治療を までに終了したい
    予約は曜日がいい
    12)定期健診のご連絡についてお聴きします

    定期健診の連絡をしてほしい

    ※ご要望ご希望があればお書きください

    ※自動返信メールが届かない場合は、
    お手数お掛けいたしますがお電話(0566-23-2222)にて
    直接お問い合わせください。

    プライバシーポリシー

    ・個人情報は、目的以外の事には利用いたしません。
    ・個人情報は、漏洩や盗難などを防止するよう十分管理いたします。
    ・患者さんへ適切な医療を提供するために、他の医療機関との連携をおこなう場合にのみ利用します。
    ・利用目的を変更したときはお知らせします。

    問診票フォーム


      お名前
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      性別 男性女性
      生年月日
      人兄弟の
      番目
      幼稚園・学校等の名前
      診察券
      診察券番号
      郵便番号
      ご住所
      電話番号
      メールアドレス
      1)今回はどうされましたか?

      2)歯の治療を受けたことがありますか?

      a)現在の状態について
      b)痛む時間帯など

      不定期
      c)いつから痛みますか

      その他
      3)歯科治療中に異常がおきたことがありますか?



      その他
      4)今回フッ素塗布を希望されますか?

      5)歯磨きについて

      ①1日回 いつ
      ②大人が仕上げ磨きをしていますか?

      ③歯ブラシ以外の道具を使っていますか?

      はい

      6)おやつは1日何回、どのようなおやつを与えていますか?

      1日

      7)家で主にどのような飲み物を与えていますか?

      8)お子様は次のような癖がありますか?

      その他
      9)治療方法のご希望は

      10)お子様の治療中、泣いたり暴れたりなさったらどうしますか?

      その他
      11)お子様の性格を教えてください。

      12)二村医院をどのようにしてお知りになりましたか?

      知人・家族の紹介
      ご紹介者:
      医療機関からの紹介
      医院名:
      ※ご要望ご希望があればお書きください

      ※自動返信メールが届かない場合は、
      お手数お掛けいたしますがお電話(0566-23-2222)にて
      直接お問い合わせください。

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