刈谷市神明町2丁目6-3デンソー本社前
下記フォームからご記入・送信いただきますと当日の受付～診療がスムーズに行えます。
フォームからの送信は必ずご来院の前日までに行っていただきますよう、ご協力お願いいたします。
お名前
ふりがな
性別
男性女性
診察券
紛失はじめて（初診）ある
診察券番号
生年月日
郵便番号
〒
ご住所
電話番号
メールアドレス
1)今回はどうされましたか？
2)痛みがある方にお聴きします
a)現在の状態について 何もしなくても痛む噛んだ時に痛む冷たいもので痛む熱いもので痛む
b)痛む時間帯など 朝方夕方夜中不定期 その他
c)いつから痛みますか 今日から昨日から その他
3)歯科治療中に異常がおきたことがありますか？
異常がなかった異常があった麻酔で気分が悪くなった血が止まりにくかった
その他
4)現在、医科の治療を受けていますか？また、薬を飲んでいますか？
はいいいえ
病名
医院名
薬剤名
5)過去にかかった病気等についてお聴きします
心臓脳血管肝臓腎臓呼吸器喘息胃腸血液骨粗鬆症脳血管特にない
6)薬や食べ物などにアレルギーはありますか
※はいと答えた方へ 何のアレギーですか？
7)女性の方にお聴きします
現在妊娠している妊娠の可能性がある現在授乳中
8)今回の治療では
悪いところは全て治したい気になるところだけを治したい
9)治療方法のご希望は
全て保険の範囲内で治療したい保険外治療（自費）について説明が聞きたい
10)その他にお聴きになりたいことはありますか？
インプラント快適・超精密義歯歯ならび・矯正治療ホワイトニングセラミック治療特に無し
11)治療期間と予約についてお聴きします
治療を までに終了したい
しっかり治療できれば期間にはこだわらない
予約は日月火水木金土曜日がいい
予約はその都度相談したい
12)定期健診のご連絡についてお聴きします
定期健診の連絡をしてほしい
ハガキでメールで定期健診の連絡は不要
※ご要望ご希望があればお書きください
確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください。
※自動返信メールが届かない場合は、 お手数お掛けいたしますがお電話(0566-23-2222)にて直接お問い合わせください。
プライバシーポリシー
・個人情報は、目的以外の事には利用いたしません。 ・個人情報は、漏洩や盗難などを防止するよう十分管理いたします。 ・患者さんへ適切な医療を提供するために、他の医療機関との連携をおこなう場合にのみ利用します。 ・利用目的を変更したときはお知らせします。
愛称
人兄弟の 番目
幼稚園・学校等の名前
紛失はじめて（診察）ある
2)歯の治療を受けたことがありますか？
b)痛む時間帯など 朝方夕方夜中 不定期
4)今回フッ素塗布を希望されますか？
5)歯磨きについて
①1日回 いつ
②大人が仕上げ磨きをしていますか？ はいいいえ
③歯ブラシ以外の道具を使っていますか？
はい いいえ
6)おやつは1日何回、どのようなおやつを与えていますか？
1日回
7)家で主にどのような飲み物を与えていますか？
8)お子様は次のような癖がありますか？
爪をかむ指をしゃぶる歯ぎしり唇をかむおしゃぶり
痛いところだけ治したい悪いところは全部治したい相談してから決めたい
10)お子様の治療中、泣いたり暴れたりなさったらどうしますか？
治療をやめて欲しい治療を続けて欲しい
11)お子様の性格を教えてください。
12)二村医院をどのようにしてお知りになりましたか？
知人・家族の紹介（ご紹介者：）
タウンページを見て看板を見てホームページを見て院前を通って近所なので
医療機関からの紹介（医院名：）
